fbpx

Dr. Eric-Wubbo vertelt...

In deze tijd willen we zo veel mogelijk waardevolle informatie delen met jullie om ook vanuit een wetenschappelijk perspectief kennis openbaar te maken.

Dr. Eric-Wubbo Lameijer is een farmacochemicus, een scheikundige gespecialiseerd in geneesmiddelontwikkeling. Na cum laude daarin te zijn afgestudeerd is hij aan de Universiteit Leiden gepromoveerd op de ontwikkeling van software om geneesmiddelen te ontwerpen; later heeft hij op het Leids Universitair Medisch Centrum en op de Xi’an Jiaotong Universiteit in China gewerkt aan DNA-analyse. Lees hier zijn geschreven artikel:

Wat is de medische vooruitgang wat betreft het coronavirus? Kunnen we COVID-19 nu beter behandelen?

Meest recente update: 9 augustus 2020

COVID-19 waart nu meer dan een half jaar rond, is officieel tot een pandemie bestempeld, en heeft wereldwijd meer dan 19 miljoen mensen geïnfecteerd en meer dan 700,000 mensen gedood. Ook zijn er – zeker in de beginfase- veel berichten geweest over de ontwikkeling van medicijnen en andere behandelingen. De WHO heeft grote klinische proeven opgezet – kunnen we al iets meer qua behandeling?

Het antwoord is ja: in theorie kunnen we het coronavirus veel beter behandelen dan een half jaar geleden. Maar je moet wel bewust zijn van twee dingen.

Allereerst zal zelfs in Nederland niet iedereen op de nu best bekende manieren behandeld worden “want tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren”; van een aantal behandelingen die nu al bestaan en/of veelbelovend zijn kan het nog weken tot maanden duren voordat alle behandelaars ze kennen, medicijnenautoriteiten ze goedkeuren, ziektekostenverzekeringen ze vergoeden, en apothekers ze in voldoende voorraad hebben.

En ten tweede: ondanks alle vooruitgang die geboekt is in COVID-19-behandeling is het voorlopig nog steeds het allerbeste te proberen niet ziek te worden, niet alleen omdat door wetten en ‘praktische bezwaren’ de behandelingen die je momenteel kan krijgen als gewone burger zeker niet waterdicht en mogelijk te laat zijn, maar ook omdat bij sommige onfortuinlijke mensen het eerste symptoom van een COVID-infectie een herseninfarct kan zijn (1), wat al voldoende is om voor langdurige ellende te zorgen voordat je zelfs weet dat je COVID hebt! Dus voorkomen van COVID blijft veel beter dan genezen. En ook van lichte COVID, zonder herseninfarcten enzo, waarvan veel artsen of tenminste politici momenteel vinden dat je die gewoon ‘thuis moet uitzieken’, kun je nog weken als niet langer heel veel ellende overhouden (er blijken best veel jonge en voorheen gezonde mensen te zijn die 1 of 2 maanden na COVID nog steeds niet weer voltijds kunnen werken (2,3).

Maar rekening houdend  deze disclaimers: stel dat je iemand kent of zelfs iemand bent bij wie COVID-19 is vastgesteld. Wat voor behandelmogelijkheden zijn er naast de bekende intubatie in extreme gevallen? Omdat er veel is onderzocht zal ik het vervolg van dit artikel onderverdelen in vier categorieën: behandelingen die niet goed lijken te werken, behandelingen die direct ingrijpen op het virus, behandelingen die ingrijpen op gevolgen van het virus, en ‘onbekend’.

Wat niet werkt: op dit moment lijkt het erop dat de door Trump aangeprezen hydroxychloroquine en zijn neefje chloroquine niet werken tegen corona. Anti-HIV-middelen, zoals de combinatie van lopinavir en ritonavir, lijken ook niet goed te werken; in elk geval lijkt hun effect te zwak te zijn. Ivermectine, hoewel het goed lijkt te werken in reageerbuisjes, wordt door de fabrikant/eigenaar als niet veelbelovend genoeg gezien voor verder onderzoek, omdat de doses die COVID zouden remmen vele malen hoger zijn dan de normale (en op veiligheid geteste) doses. Dat wil niet zeggen dat ivermectine niet zou kunnen werken, of dat er geen variant op zou kunnen worden gemaakt die bij lagere doses zou werken tegen COVID, maar de fabrikant vindt dat vermoedelijk een te grote gok, die tientallen miljoenen in investering zou kosten en waarschijnlijk niets oplevert.

De tweede categorie, middelen die direct ingrijpen op het virus, heeft de bekendste behandelmogelijkheid: remdesivir. Remdesivir lijkt niet enorm goed te werken, en vooral goed te werken als het vroeg in het ziekteproces wordt gebruikt  – dus liever niet als iemand al aan de beademing ligt, maar al als er milde klachten zijn-  maar het lijkt erop dat mensen die het toegediend krijgen een aantal dagen sneller van hun COVID-infectie af zijn. Geen baanbrekend verschil, maar als dat ziekenhuisopnames kan verkorten of voorkomen of als het na-infectie-gevolgen van COVID kan verminderen kan het zeker de moeite waard zijn, zowel voor de patiënt als voor de economie (een ziekenhuisbed kost honderden euro’s per dag; remdesivir is vermoedelijk economisch concurrerend).  Vanaf 12 juni kan een arts in Nederland, als er officieel goedgekeurde redenen voor zijn, remdesivir aanvragen voor een COVID-patiënt. Let wel dat de voorschriften nogal terughoudend zijn (4), wat mogelijk jammer is, omdat remdesivir mogelijk ook bij ‘milde’ COVID helpt om longschade te voorkomen – in elk geval in rhesusaapjes (5). Vroege toediening zou veel hersteltijd en mogelijk chronische longaandoeningen zou kunnen schelen, maar het bewijs lijkt nog niet sterk genoeg om de kosten en mogelijke bijwerkingen te rechtvaardigen – maar mogelijk dat het op een dag wel zo zal zijn.

Er is ook onderzoek gedaan naar het anti-griepmiddel favilavir/favipiravir/avigan, na enige positieve resultaten in China; helaas (12) laten vervolgexperimenten geen duidelijk effect zien van favilavir.

Een andere veelbelovende behandelmethode in deze ‘tweede categorie’ zijn antilichamen, bijvoorbeeld gewonnen uit genezen patiënten. Antilichamen zijn bij heel veel infectieziektes succesvol, van difterie tot ebola, ze worden normaal alleen ‘weggeconcurreerd’ door vaccins. Ook helpen ze doorgaans alleen als ze vroeg genoeg in het ziekteproces worden toegediend; het is dus niet enorm verbazend dat onderzoek in Nederland aantoonde dat bloedplasma van genezen patiënten niet leek te helpen bij mensen die met COVID in het ziekenhuis belandden, want 75% van hen maakte al volop antilichamen aan. Maar in theorie zou plasma wel kunnen helpen bij beginnende COVID, of als methode om mensen minder kwetsbaar te maken voor COVID (6)

Als iemand coronavirus heeft en nog in het beginstadium van de ziekte is (of mogelijk is aangestoken en tot een risico-groep behoort), is het waarschijnlijk een goed idee te vragen of er toevallig niet een plasma-proef is waaraan die persoon mee kan doen.

Maar in principe hoeven antilichamen niet van het serum van voormalige COVID-patiënten te komen; je kunt antilichamen ook maken in fabrieken. En hoewel het tijd zal kosten voordat de kunstmatige productie van COVID-antilichamen voldoende is om een groot deel van de recent geïnfecteerden of kwetsbare mensen te behandelen, heeft de kunstmatige productie ook voordelen: je bent niet afhankelijk van de werving van honderden zo niet duizenden oud-COVID-patiënten, of van hoe lang mensen nog antilichamen tegen COVID in hun bloed houden. En het proces kan ook gestroomlijnder zijn omdat je aan kunstmatige antilichamen veel geld kan verdienen, wat betekent dat bedrijven dit aan het oppakken zijn en veel mensen als hoofdtaak hebben om het antilichaam te produceren en te testen, en zo’n focus kan extreem nuttig zijn – immers is remdesivir ook goedgekeurd op basis van onderzoek dat intensief door de fabrikant georganiseerd werd. Want hoewel andere artsen remdesivir ook onderzochten was dat niet altijd overtuigend, bijvoorbeeld omdat ze (mogelijk met goede bedoelingen) niet altijd een controlegroep organiseerden (7). Hoe dan ook kunnen we antilichamen in de herfst of winter van dit jaar verwachten, afhankelijk van de kosten zullen ze gebruikt kunnen worden als preventie bij kwetsbare groepen of als vroege behandeling van geïnfecteerden of mensen die contact hebben gehad met een coronapatiënt.

De derde categorie gaat over dingen die men kan doen om de bijwerkingen en sterfte rond COVID-19 te verminderen. Op dit moment lijkt het erop dat op tenminste drie gebieden kan worden ingegrepen: op de cytokinestorm, op de verhoogde bloedstolling door COVID-19, en op de lengte van de IC-opname.

Allereerst de ‘cytokinestorm’: een groot deel van de schade die COVID veroorzaakt wordt niet door het virus zelf veroorzaakt, maar omdat het immuunsysteem op hol slaat en zelf weefsels gaat aanvallen en beschadigen, wat dodelijk kan zijn. In principe kan daar in een aantal gevallen wel wat aan gedaan worden – maar weer met de disclaimer dat je er vroeg genoeg bij moet zijn. In China gebruikten ze bepaalde monoklonale antilichamen als patiënten een verhoogde interleukine-6-spiegel hadden; middelen in deze categorie zijn acalabrutinib (8) . Kevzara/sarilumab wordt ook getest, net als adalimumab,  siltuximab/sylvant, en tocilizumab. Ze lijken wel enigszins te helpen, maar helaas geldt ook hier weer: klinisch onderzoek gaat traag. De kandidaat die het verste is is dexamethason (9), dat sterfte bij patiënten die aan de ventilator liggen met een derde verlaagde, en sterfte bij patiënten die zuurstof krijgen met een vijfde verlaagde. Het lijkt niet te helpen bij milde COVID (zoals te verwachten is, omdat dan het immuunsysteem nog niet overactief is), maar het is wel het eerste middel waarvan duidelijk is aangetoond dat het de sterfte verlaagt van patiënten die er ernstig aan toe zijn. Het is ook relatief goedkoop (enkele euros per dag), en is momenteel ook in de Nederlandse richtlijnen opgenomen bij bestrijding van ernstige COVID (4).

Daarnaast weten artsen inmiddels dat COVID tot een vergrote neiging tot bloedstolling leidt, wat voor extra ziekte en overlijden kan zorgen door herseninfarcten, hartinfarcten, longinfarcten en mogelijke schade aan elk orgaan dat bloed nodig heeft. Maar in tegenstelling tot het bestrijden van een cytokinestorm, wat nog niet erg gestandaardiseerd is, ook niet bij andere kwalen, lijkt het acceptabel om antistollingsmiddelen toe te dienen bij patiënten die een risico lijken te hebben (10).  Nu gaat dat voorlopig alleen weer over patiënten die in het ziekenhuis liggen, voor thuisgebruik (ondanks dat sommige mensen met ‘lichte’ COVID last krijgen van herseninfarcten e.d.)  lijkt het nog niet te worden aangeraden, zeker omdat antistollingsmiddelen ook bijwerkingen kunnen hebben. Maar de argumenten voor bredere inzet van antistollingsmiddelen lijken steeds sterker te worden met onder andere onderzoek dat aantoont dat ze ook risico’s op complicaties kunnen verminderen zonder voor extra bloedingen te zorgen voor COVID-patiënten die uit het  ziekenhuis ontslagen zijn (11). Op zijn minst is antistolling iets waarover je met je huisarts kunt overleggen, zeker omdat de inzichten de komende weken en maanden nog kunnen veranderen.

Tenslotte lijkt het erop dat gebruik van mildere slaapmiddelen kan zorgen voor een minder lange intensive-care opname (13). En dat is goed, omdat hoe langer iemand op de intensive care ligt, des te groter de kans is op het zogenaamde ‘post intensive care syndroom’, een verzamelterm voor aandoeningen die mensen krijgen als ze lang op de intensive care liggen, en die variëren van lichamelijke zwakte tot posttraumatische stressstoornissen tot concentratieproblemen. PICS kan meer dan een jaar duren, en kan mensen zelfs levenslang arbeidsongeschikt maken (14). Het schijnt dat de beschikbaarheid van de lichtere slaapmiddelen (als ook de beschikbaarheid van personeel dat goed is in het doseren van slaapmiddelen) het belangrijkste probleem was; hopelijk begint dat nu weer beter te worden nu de intensive care weer minder belast is.

De laatste categorie: middelen waarvan het onbekend is waarom ze werken. Op dit moment is famotidine, een goedkope maagzuurremmer, de meest opvallende kandidaat, ontdekt omdat het artsen opviel dat arme Chinezen met last van brandend maagzuur beter leken te overleven dan rijke chinezen met dezelfde kwaal maar met duurdere medicijnen ertegen. Het is nog onbekend hoe famotidine werkt, mogelijk bindt het aan het virus (15), en officieel is het zelfs onbekend òf het überhaupt werkt, maar als ik zou moeten gokken lijkt de kans redelijk groot dat het wel enig positief effect heeft. Dat wil niet zeggen dat het zinvol lijkt dat heel Nederland famotidine gaat slikken om geen COVID te krijgen, maar als iemand gediagnosticeerd is met COVID, is er allicht te overleggen met de huisarts of je het mag uitproberen; de bijwerkingen lijken relatief bescheiden te zijn, en de kans dat het tenminste een beetje helpt redelijk groot, zeker als je het afweegt tegen de kans op en ernst van langdurige klachten door COVID (16) . 

Je kunt het vervelend vinden (ikzelf vind het in elk geval wel!) dat dingen zo traag lijken te gaan door alle administratieve procedures voor goedkeuring, het probleem dat onderzoekers niet altijd goed samenwerken of goed onderzoek doen (gerandomiseerd dubbelblind – zelfs al kan ik begrijpen dat zulk onderzoek artsen ook ethische problemen kan geven omdat je ideaal iedereen wilt helpen met een veelbelovend middel); dat je een gat merkt omdat de overheid zelden de expertise heeft om middelen te onderzoeken en bedrijven niet altijd de motivatie hebben te investeren in productie, onderzoek of opschaling omdat het een financieel risico is als de pandemie over is, of hun middel niet de ‘winnaar’ blijkt te zijn, en het is de vraag of de terechte voorzichtigheid van artsen om ‘geen kwaad te doen’ met experimentele middelen niet iets teveel wordt versterkt door verzekeringen en overheden die vanuit kortzichtige financiële belangen lijken te denken dat ‘geen geneesmiddelen toedienen zolang iemand niet op sterven ligt goedkoper is dan al bij milde klachten ingrijpen’ – hetzelfde soort denken dat ons in Nederland al zulke grote COVID-problemen heeft gegeven (‘laten we maar wachten met vervelende lockdowns tot de intensive cares echt overbelast lijken te raken’) ten opzichte van proactievere landen als Taiwan, Zuid-Korea of zelfs Duitsland. Het is te hopen dat het bij de volgende pandemie beter gaat.

Samenvattend: tegenwoordig weten we meer over COVID-19 dan zes maanden geleden, en in theorie kan de morbiditeit en mortaliteit van COVID worden teruggebracht met antistoffen, remdesivir, het in de gaten houden van bloedstolling, middelen tegen de cytokinestorm, en betere keuze van sedatie op de intensive care; en er wordt hopelijk ook meer mogelijk omdat tenminste in Europa de ergste golf van COVID achter de rug is zodat de werkdruk op het medisch personeel weer wat afneemt, en er meer personeel en medicijnen ter beschikking zijn per patiënt dan op het hoogtepunt van de eerste golf. Let wel: zelfs als alle middelen die we nu kennen allemaal hun beloftes volledig zouden vervullen (wat onwaarschijnlijk is) zullen er nog steeds mensen sterven aan COVID of er lange tijd of permanent ernstige problemen aan overhouden; maar met goede en tijdige behandeling kan de sterfte aan COVID waarschijnlijk wel met een factor 2 of 3 (mogelijk meer) worden gereduceerd, en waarschijnlijk ook de restklachten na COVID worden verminderd.  Niet fantastisch, maar wel fijn!

Bronnen:
1) https://www.businessinsider.nl/coronavirus-causes-strokes-inflammation-in-blood-vessels-clots-2020-4/

2) https://www.ad.nl/binnenland/duizenden-patienten-houden-klachten-na-corona-soms-kunnen-mensen-geen-2-meter-meer-lopen~a5c20d2b/

3) https://www.nu.nl/uitleg-over-het-coronavirus/6054639/lang-revalideren-na-milde-corona-onbekend-of-er-blijvende-schade-is.html 

4) https://swab.nl/nl/covid-19#to_4

5)  https://www.nature.com/articles/s41586-020-2423-5

6) https://www.sanquin.nl/over-sanquin/nieuws/2020/07/sanquin-zoekt-nog-steeds-genezen-covid19-patienten-voor-plasma

7) https://www.statnews.com/2020/04/16/early-peek-at-data-on-gilead-coronavirus-drug-suggests-patients-are-responding-to-treatment/

8)  https://www.targetedonc.com/view/acalabrutinib-shows-potential-as-therapeutic-strategy-for-severe-covid-19

9)  https://www.bbc.com/news/health-53061281

10) https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20COVID-19%20coagulopathie.pdf

11) https://covid19data.com/2020/06/22/blood-thinner-pill-reduced-covid-19-complications-study-shows/

12) https://english.kyodonews.net/news/2020/07/af1418fc25ba-breaking-news-avigan-clinical-study-shows-no-effectiveness-in-treating-covid-19.html

13) https://nos.nl/artikel/2331131-ligduur-coronapatient-kan-korter-door-lichtere-slaapmiddelen.html

14) https://www.antoniusziekenhuis.nl/post-intensive-care-syndroom-pics

15)  https://www.cuimc.columbia.edu/news/heartburn-drug-may-have-potential-against-covid-19

16) https://www.nu.nl/coronavirus/6057496/longfonds-blijvende-klachten-onder-coronapatienten-die-thuis-herstelden.html)

 

Geef een reactie

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.