fbpx

Dr. Eric-Wubbo vertelt...

In deze tijd willen we zo veel mogelijk waardevolle informatie delen met jullie om ook vanuit een wetenschappelijk perspectief kennis openbaar te maken. Dr. Eric-Wubbo Lameijer is van oorsprong scheikundige, gepromoveerd op de ontwikkeling van software om chemici nieuwe ideeën te geven voor geneesmiddelen. Lees hier zijn geschreven artikel:

Wat is de medische vooruitgang wat betreft het coronavirus? Kunnen we COVID-19 nu beter behandelen?

Meest recente update: 16 juni 2020

COVID-19 waart nu meer dan een half jaar rond, is officieel tot een pandemie bestempeld, en heeft wereldwijd meer dan 8 miljoen mensen geïnfecteerd en meer dan 400,000 mensen gedood. Ook zijn er – zeker in de beginfase- veel berichten geweest over de ontwikkeling van medicijnen en andere behandelingen. De WHO heeft grote klinische proeven opgezet – kunnen we al iets meer qua behandeling?

Het antwoord is ja: in theorie kunnen we het coronavirus veel beter behandelen dan een half jaar geleden. In de praktijk is de vooruitgang echter wat weerbarstiger, “want tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren”. Maar ik zal mijn best doen om ook te vermelden wat nu al praktisch mogelijk is.

Maar eerst de disclaimer: ondanks alle vooruitgang die geboekt is in COVID-19-behandeling is het voorlopig nog steeds het allerbeste te proberen niet ziek te worden, niet alleen omdat door wetten en ‘praktische bezwaren’ de behandelingen die je momenteel kan krijgen als gewone burger zeker niet waterdicht en mogelijk te laat zijn, ten tweede omdat bij sommige onfortuinlijke mensen het eerste symptoom van een COVID-infectie een herseninfarct kan zijn (zie bron), wat vaak voor langdurige ellende zorgt. Dus voorkomen van COVID blijft veel beter dan genezen!

Met deze disclaimers: stel dat je iemand kent of zelfs iemand bent bij wie COVID-19 is vastgesteld. Wat voor behandelmogelijkheden zijn er naast de bekende intubatie in extreme gevallen? Omdat er veel is onderzocht zal ik het vervolg van dit artikel onderverdelen in 4 categorieën: behandelingen die niet goed lijken te werken, behandelingen die direct ingrijpen op het virus, behandelingen die ingrijpen op gevolgen van het virus, en ‘onbekend’

Wat niet werkt: op dit moment lijkt het erop dat de door Trump aangeprezen hydroxychloroquine en zijn neefje chloroquine niet werken tegen corona. Anti-HIV-middelen, zoals de combinatie van lopinavir en ritonavir, lijken ook niet goed te werken; in elk geval lijkt hun effect te zwak te zijn. Ivermectine, hoewel het goed lijkt te werken in reageerbuisjes, wordt door de fabrikant/eigenaar als niet veelbelovend genoeg gezien voor verder ondezoek, omdat de doses die COVID zouden remmen vele malen hoger zijn dan de normale (en op veiligheid geteste) doses. Dat wil niet zeggen dat ivermectine niet zou kunnen werken, of dat er geen variant op zou kunnen worden gemaakt die bij lagere doses zou werken tegen COVID, maar de fabrikant vindt dat vermoedelijk een te grote gok, die tientallen miljoenen in investering zou kosten en waarschijnlijk niets oplevert.

De tweede categorie, middelen die direct ingrijpen op het virus, heeft de bekendste behandelmogelijkheid: remdesivir. Remdesivir lijkt niet enorm goed te werken, en vooral goed te werken als het vroeg in het ziekteproces wordt gebruikt – dus liever niet als iemand al aan de beademing ligt, maar al als er milde klachten zijn- maar het lijkt erop dat mensen die het toegediend krijgen een aantal dagen sneller van hun COVID-infectie af zijn. Geen baanbrekend verschil, maar als dat ziekenhuisopnames kan verkorten of voorkomen of als het na-infectie-gevolgen van COVID kan verminderen kan het zeker de moeite waard zijn, zowel voor de patiënt als voor de economie (een ziekenhuisbed kost honderden euros per dag; remdesivir is vermoedelijk economisch concurrerend). Vanaf 12 juni kan een arts in Nederland, als er officieel goedgekeurde redenen voor zijn, remdesivir aanvragen voor een COVID-patient. Let wel dat de voorschriften nogal terughoudend zijn (zie bron), wat mogelijk jammer is, omdat remdesivir mogelijk ook bij ‘milde’ COVID helpt om longschade te voorkomen – in elk geval in rhesusaapjes (zie bron). Vroege toediening zou veel hersteltijd en mogelijk chronische longaandoeningen zou kunnen schelen, maar het bewijs lijkt nog niet sterk genoeg om de kosten en mogelijke bijwerkingen te rechtvaardigen – maar mogelijk dat het op een dag wel zo zal zijn.

Daarnaast wordt er nog onderzoek gedaan naar het anti-griepmiddel favilavir/favipiravir/avigan, na enige positieve resultaten in China; er waren in elk geval plannen om meer klinische proeven te doen…

Een andere veelbelovende behandelmethode in deze ‘tweede categorie’ zijn antilichamen, bijvoorbeeld gewonnen uit genezen patiënten. Zeker als ze vroeg genoeg worden toegediend lijken ze te werken. Dat is niet niet helemaal onverwacht is, antilichamen zijn bij heel veel infectieziektes succesvol, van difterie tot ebola, ze worden normaal alleen ‘weggeconcurreerd’ door vaccins. De experimenten tot zover lijken veelbelovend te zijn. Net als bij remdesivir geldt: het lijkt niet echt goed te werken als de ziekte in een vergevorderd stadium is, maar de therapie is zeker veelbelovend genoeg om uit te proberen. Op dit moment is bloedserum nog in de fase van klinische testen, in Engeland kun je kennelijk vanaf de zomer als patiënt deelnemen aan zo’n ‘trial’. Ook in Nederland zijn mensen hier kennelijk mee bezig, of bezig geweest (zie bron). Als iemand coronavirus heeft, is het waarschijnlijk een goed idee te vragen of er toevallig niet een plasma-proef is waaraan die persoon mee kan doen.

Overigens is de grootste vertragende factor van bloedserum waarschijnlijk niet dat het niet werkt of niet veelbelovend is; eerder dat er (in elk geval in Nederland) geen grote, sterke en sterk gemotiveerde partij lijkt te zijn om serum van honderden ex-patiënten te verzamelen en degelijke klinische proeven te doen, misschien omdat het waarschijnlijk geen geld oplevert; het is waarschijnlijker dat we uiteindelijk geen bloedplasma zullen gebruiken, maar industrieel geproduceerde antilichamen van een fabrikant als Regeneron; die kunnen dat namelijk met flinke winst als medicijn verkopen; al zal het nog wel tot de herfst als niet langer duren tot zo’n produkt is goedgekeurd en fabricage zodanig wordt opgeschaald dat het ook hier te verkrijgen zal zijn. Tot die tijd is het voor patiënten hopen dat ze mee kunnen doen aan een bloedplasma-experiment.

De derde categorie gaat over dingen die men kan doen om de bijwerkingen en sterfte rond COVID-19 te verminderen. Op dit moment lijkt het erop dat op tenminste drie gebieden kan worden ingegrepen: op de cytokinestorm, op de verhoogde bloedstolling door COVID-19, en op de lengte van de IC-opname.

Allereerst de ‘cytokinestorm’: een groot deel van de schade die COVID veroorzaakt wordt niet door het virus zelf veroorzaakt, maar omdat het immuunsysteem op hol slaat en zelf weefsels gaat aanvallen en beschadigen, wat dodelijk kan zijn. In principe kan daar in een aantal gevallen wel wat aan gedaan worden – maar weer met de disclaimer dat je er vroeg genoeg bij moet zijn. In China gebruikten ze bepaalde monoklonale antilichamen als patiënten een verhoogde interleukine-6-spiegel hadden; middelen in deze categorie zijn acalabrutinib (zie bron). Kevzara/sarilumab wordt ook getest, net als adalimumab, siltuximab/sylvant, en tocilizumab. Ze lijken wel enigszins te helpen, maar helaas geldt ook hier weer: klinisch onderzoek gaat traag.

Daarnaast weten artsen inmiddels dat COVID soms voor een vergrote neiging tot bloedstolling leidt, wat voor extra ziekte en overlijden kan zorgen door herseninfarcten, hartinfarcten, longinfarcten en mogelijke schade aan elk orgaan dat bloed nodig heeft. Maar in tegenstelling tot het bestrijden van een cytokinestorm, wat nog niet erg gestandaardiseerd is, ook niet bij andere kwalen, lijkt het acceptabel om antistollingsmiddelen toe te dienen bij patiënten die een risico lijken te hebben; (zie bron). Nu gaat dat voorlopig alleen weer over patiënten die in het ziekenhuis liggen, voor thuisgebruik (ondanks dat sommige mensen met ‘lichte’ COVID last krijgen van herseninfarcten e.d.) lijkt het nog niet te worden aangeraden, zeker omdat antistollingsmiddelen ook bijwerkingen kunnen hebben; maar op zijn minst is dat iets wat je met je huisarts kunt overleggen, zeker omdat de inzichten de komende weken en maanden nog kunnen veranderen.

Tenslotte lijkt het erop dat gebruik van mildere slaapmiddelen kan zorgen voor een minder lange intensive-care opname (zie bron). En dat is goed, omdat hoe langer iemand op de intensive care ligt, des te groter de kans is op het zogenaamde ‘post intensive care syndroom’, een verzamelterm voor aandoeningen die mensen krijgen als ze lang op de intensive care liggen, en die variëren van lichamelijke zwakte tot post-traumatische stressstoornissen tot concentratieproblemen. PICS kan meer dan een jaar duren, en kan mensen zelfs levenslang arbeidsongeschikt maken (zie bron). Het schijnt dat de beschikbaarheid van de lichtere slaapmiddelen (als ook de beschikbaarheid van personeel dat goed is in het doseren van slaapmiddelen) het belangrijkste probleem was; hopelijk begint dat nu weer beter te worden nu de intensive care weer minder belast is.

De laatste categorie: middelen waarvan het onbekend is waarom ze werken. Op dit moment is famotidine, een goedkope maagzuurremmer, de meest opvallende kandidaat, ontdekt omdat het artsen opviel dat arme Chinezen met last van brandend maagzuur beter leken te overleven dan rijke chinezen met dezelfde kwaal maar met duurdere medicijnen ertegen. Het is nog onbekend hoe famotidine werkt, mogelijk bindt het aan het virus (zie bron), en officieel is het zelfs onbekend òf het überhaupt werkt, maar als ik zou moeten gokken lijkt de kans redelijk groot dat het wel enig positief effect heeft. Dat wil niet zeggen dat het zinvol lijkt dat heel Nederland famotidine gaat slikken om geen COVID te krijgen, maar als iemand gediagnositiceerd is met COVID, is er allicht te overleggen met de huisarts of je het mag uitproberen; de bijwerkingen lijken relatief bescheiden te zijn, en de kans dat het tenminste een beetje helpt redelijk groot, zeker als je het afweegt tegen de kans op en ernst van langdurige klachten door COVID (zie bron) .

Je kunt het vervelend vinden (ikzelf vind het in elk geval wel!) dat dingen zo traag lijken te gaan door alle administratieve procedures voor goedkeuring, het probleem dat onderzoekers niet altijd goed samenwerken of goed onderzoek doen (gerandomiseerd dubbelblind – zelfs al kan ik begrijpen dat zulk onderzoek artsen ook ethische problemen kan geven omdat je ideaal iedereen wilt helpen met een veelbelovend middel); dat je een gat merkt omdat de overheid zelden de expertise heeft om middelen te onderzoeken en bedrijven niet altijd de motivatie hebben te investeren in productie, onderzoek of opschaling omdat het een financieel risico is als de pandemie over is, of hun middel niet de ‘winnaar’ blijkt te zijn, en het is de vraag of de terechte voorrzichtigheid van artsen om ‘geen kwaad te doen’ met experimentele middelen niet iets teveel wordt versterkt door verzekeringen en overheden die vanuit kortzichtige financiële belangen lijken te denken dat ‘geen geneesmiddelen toedienen zolang iemand niet op sterven ligt goedkoper is dan al bij milde klachten ingrijpen’ – hetzelfde soort denken dat ons in Nederland al zulke grote COVID-problemen heeft gegeven (‘laten we maar wachten met vervelende lockdowns tot de intensive cares echt overbelast lijken te raken’) ten opzichte van proactievere landen als Taiwan, Zuid-Korea of zelfs Duitsland. Het is te hopen dat het bij de volgende pandemie beter gaat.

Samenvattend: tegenwoordig weten we meer over COVID-19 dan zes maanden geleden, en in theorie kan de morbiditeit en mortaliteit van COVID worden teruggebracht met antistoffen, remdesivir, het in de gaten houden van bloedstolling, middelen tegen de cytokinestorm, en betere keuze van sedatie op de intensive care; en er wordt hopelijk ook meer mogelijk omdat tenminste in Europa de ergste golf van COVID achter de rug is zodat de werkdruk op het medisch personeel weer wat afneemt, en er meer personeel en medicijnen ter beschikking zijn per patiënt dan op het hoogtepunt van de eerste golf. Let wel: zelfs als alle middelen die we nu kennen allemaal hun beloftes volledig zouden vervullen (wat onwaarschijnlijk is) zullen er nog steeds mensen sterven aan COVID of er lange tijd of permanent ernstige problemen aan overhouden; maar met goede en tijdige behandeling kan de sterfte aan COVID waarschijnlijk wel met een factor 2 of 3 (mogelijk meer) worden gereduceerd, en waarschijnlijk ook de restklachten na COVID worden verminderd. Niet fantastisch, maar wel fijn!

Geef een reactie

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.